ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUATRICA

Dra. Myleen Madrigal Solano

1. Anamnesis y circunstancias de la entrevista
Es el lugar en donde se recopilan los datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Datos de filiación e identificación del paciente
Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, responsables.
Circunstancias de la entrevista y local: es necesario anotar la fecha, hora, local, quien (es) dan la historia y entrevistador.
2. Motivo de consulta
Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío o referencia, quiénes han sido los personajes implicados en la transferencia: El propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.
3. Enfermedad actual
Se describe cómo se presenta la enfermedad actualmente, desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas motivo de consulta, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si los síntomas cursan con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido algún tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como efectos secundarios o indeseables).

4. Historia personal
Es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Período del desarrollo, infancia tardía y vida adulta.
Período del desarrollo
Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado o no deseado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (si se puede, consignar el APGAR).
Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres.), y la existencia de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes.
Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la vez la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbación compulsiva.
Infancia Tardía
En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en actividades grupales, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse por el ocio, aptitudes, distracciones, áreas de interés. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y sexualidad.
Edad adulta
Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la instrucción, formación y prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido).
También es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religión que posee con sus familiares cercanos e hijos, sus actividades sociales, su situación vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos, sus sueños y fantasías.

5. Antecedentes patológicos personales
Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.
El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas son importantes en la evaluación del paciente con problemas de Salud Mental, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad.
Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.
Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas, antecedentes convulsivos, intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones).
Hábitos:
Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hayan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos, etc.).
También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda índole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen.

6. Antecedentes familiares
Se recopilan los datos de parentesco referidos a su origen familiar y núcleo familiar actual. Así mismo, es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumación o no de los mismos. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras sustancias tóxicas en el ámbito familiar.

7. Antecedentes patológicos personales
Se debe constatar las patologías médicas de familiares cercanos. La posible existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraños, etc.) en alguno de los miembros de la familia. Y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos.

8. Examen mental

-Actitud, aspecto y conducta
-Apariencia general
(edad aparente, apariencia sexual, vestuario, maquillaje, limpieza)

Actividad psicomotora
(Normobulia, Abulia, hipobulia, hiperbulia)

Ejecución de movimientos
(apraxia, ecopraxia, manierismo, estereotipias, agitación, estupor, negativismo, ecolalia, obediencia automática, flexibilidad cérea, catalepsia, tics).

Cooperación
(indiferente, preocupado, no coopera)

Voz
(volumen – tono)

Lenguaje
(verbal, señas, escrito, no comunica)
disartria, dislalia, afasia, mutismo, musitación, neologismos

Relación con entrevistador
(hostil, cooperador, desafiante, no fija mirada, infantil)


-Afecto / Humor

Eutimia
Hipertimia placentera (euforia, júbilo, exaltación, éxtasis)
Hipertimia displacentera (depresión)
Hipotimias (afecto aplanado, apatía belle indifference)

-Pensamiento
Producción: (real o irreal)

Curso: (Bradipsiquia, taquipsiquia, robo de pensamiento, fuga ideas, disgregación, pensamiento saltón, incoherencia, verborrea)

Contenido: (ideas de referencia, delirantes, obsesivas, compulsiones, fobias)

-Sensopersepción
(Ilusiones, alucinaciones)

-Capacidad intelectual

Conciencia (clara, lúcida, obnubilado, somnolencia, coma)
Orientación (normal, desorientado tiempo, espacio, persona)
Atención ( vigil, tenacidad, distractibilidad, concentración)
Memoria (reciente, pasada)
Inteligencia ( iniciativa, espontaneidad)
Cálculo (+, -)
Abstracción (refranes)
Vocabulario (según edad, escolaridad, cultura)

-Juicio
-Escala de valores en situaciones hipotéticas

-Insight
-Conciencia de enfermedad

-Confiabilidad


-Impresión diagnóstica