viernes, 11 de julio de 2008
domingo, 13 de abril de 2008
GLOSARIO DE ALGUNOS TÉRMINOS DE PSIQUIATRÍA SEGÚN EXAMEN MENTAL
ACTITUD
ES LA DISPOSICIÓN QUE PRESENTA EL PACIENTE A LA ENTREVISTA, CÓMO SE COMUNICA O CONTACTA CON NOSOTROS
ACTIVIDAD PSICOMOTORA
ES UN PROCESO EN EL QUE LA VOLUNTAD ACTÚA COMO GENERADORA Y PROPULSORA DEL ACTOS MOTORES.
1.- Elaboración del acto; desde que se inicia la intención de llevar a cabo un acto, es decir desde que se pone en juego la voluntad hasta la decisión de la ejecución
Normobulia: es el estado de actividad normal, e implica la voluntad de llevar a cabo una acción con conclusión eficaz de la misma.
Abulia: falta absoluta de voluntad, carencia de deseo o ineficacia en la puesta en marcha de la misma la cual no concluye en un acto.
Hipobulia: es una disminución de la actividad, un estadio de inactividad menor que la abulia.
Hiperbulia: es un aumento en la actividad; esto puede traducirse en conductas aumentadas.
2.- Ejecución en sí misma.
Apraxia: incapacidad de llevar a cabo un movimiento en una secuencia ordenada, por lo que los movimientos no concluyen en un acto eficaz.
Ecopraxia: es la repetición o imitación de actos realizados por otros. Tiene un carácter involuntario y automático,. Incontrolable.
Manierismo: implica la pérdida de espontaneidad y simplicidad en los movimientos, adornándose los mismos con un exceso de movimientos innecesarios para el acto.
Estereotipia: cuando uno de estos movimientos se sostiene repetidamente se constituye en estereotipia.
Negativismo: es una alteración del comportamiento que se expresa como una oposición a toda indicación que se sugiera. El negativismo puede ser pasivo o activo, según no realice o realice alguna acción contraria a la que se le indica, respectivamente.
Obediencia automática: el paciente se comporta como un autómata, obedeciendo toda orden sin oposición alguna.
Flexibilidad cérea: el paciente es capaz de mantener posturas de sus miembros absolutamente incómodas por tiempos muy prolongados sin que medie oposición a las mismas o sienta molestia alguna.
Cataplexia: es la pérdida súbita del tono muscular, quedando el paciente en total relajación muscular.
LENGUAJE
SE CONSIDERAN ALTERACIONES DEL LENGUAJE, LAS DERIVADAS DE DEFECTOS EN LOS PROCESOS CENTRALES DE ORGANIZACIÓN Y COMUNICACIÓN DEL MISMO.
El ejemplo más descriptivo de alteraciones orgánicas del lenguaje son las afasias, debidas a lesión por diferentes causas del área de Broca en el lóbulo frontal del cerebro para la afasia de expresión (puede procesar el pensamiento pero se encuentra imposibilitado de poder decirlo).
Y del área de Wernicke en el lóbulo temporal para la afasia de comprensión, donde la elaboración misma del pensamiento está alterada, por lo que el paciente dice cosas incomprensibles o sin lógica, así como no puede comprender adecuadamente lo que se le dice.
Disartria: Dificultad para la articulación de palabras
Neologismo: consiste en el uso de una palabra creada por el sujeto con peso de significación solo para él.
AFECTO / HUMOR
AFECTO: ES LA MANIFESTACION VISIBLE Y AUDIBLE DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES DEL PACIENTE A LOS ACONTECIMIENTOS EXTERNOS E INTERNOS (PENSAMIENTOS, IDEAS, RECUERDOS Y REFLEXIONES) AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN. Se expresa a través de respuestas autonómicas, la postura, los movimientos faciales, el cuidado y tono de voz, la vocalización y selección de palabras.
HUMOR: Puede entenderse al estado anímico bajo un aspecto relativamente más cualitativo. Implica la noción de ÁNIMO PREVALENTE EN UN SUJETO.
Eutimia: se le llama a la "normalidad" de la afectividad, es decir que implica un relativo equilibrio entre el placer y el displacer.
Hipertimia: implica un aumento en términos cuantitativos de la expresión de la afectividad, y puede tomar un tono placentero o displacentero.
Hipotimia: es una disminución en la expresión de la afectividad, manifestando el paciente una escasa respuesta a los estímulos.
Indiferencia afectiva (belle indiffrence): cuando la afectividad se encuentra anulada con relación al discurso. El paciente puede estar relatando lo más terrible sin manifestación afectiva alguna.
Labilidad afectiva: son cambios repentinos y bruscos de la calidad del afecto (de la risa al llanto, por ejemplo), sin que exista un estímulo desencadenante.
Disforia: se le llama así a una sensación afectiva displacentera difícil de precisar pero que no se relaciona directamente con angustia o ansiedad. Pueden padecerla aún pacientes maníacos, los cuales en general se sienten de buen ánimo, incluso dicen estar felices, pero en determinado momento esta misma sensación se les torna molesta.
PENSAMIENTO
El pensamiento es una de las funciones psíquicas más difíciles de definir y explorar, se refiere a los componentes ideativos de la actividad mental, es decir PROCESOS QUE SIRVEN PARA IMAGINAR, EVALUAR, PROYECTAR, CREAR. El pensamiento va conformando una direccionalidad y sentido de asociación de ideas, más allá de las disrupciones que puede presentar en su consecución.
Alteraciones del curso del pensamiento:
Bradipsiquia: cuando el paciente presenta una lentificación del curso del pensamiento, las respuestas que da a preguntas directas demuestran un prolongado período de latencia.
Taquipsiquia: aceleración patológica del curso
Robo del pensamiento: es la creencia o sensación del paciente de que algo o alguien le quita los pensamientos dejándole su mente en blanco.
Circunstancialidad: el discurso aparece con innumerables detalles innecesarios y lleno de oraciones subordinadas, aunque el paciente puede retomar la idea directriz.
Tangencialidad: semejante a la anterior pero en la que el paciente no puede retomar la idea.
Fuga de ideas: que lleva implícita una aceleración del curso del pensamiento que se acompaña de imposibilidad de poder seguir un eje directriz.
Disgregación: por otra parte, implica una pérdida en la fuerza de la idea directriz, con la consecuente pérdida de lógica del pensamiento.
Incoherencia: es un grado extremo de disgregación, y el pensamiento se vuelve incomprensible.
Alteraciones del contenido del pensamiento:
Ideas delirantes: la Psiquiatría define al delirio como un sistema anómalo de creencias, fijo, falso e irreductible aun frente a evidencias que lo refutan.
SENSOPERCEPCION
Término que hace referencia a la conjunción entre la capacidad sensorial de un sujeto y al campo de sus representaciones perceptivas. Implica por lo tanto dos áreas de estudio simultáneas, neurológica y psíquica. Las alteraciones más frecuentes de la sensopercepción son:
Ilusiones: son interpretaciones equivocadas frente a estímulos perceptivos reales, por lo que implican indemnidad de las vías sensoriales y de las representaciones. Existe objeto pero que se deforma al interpretarlo (nubes)
Alucinaciones: la psiquiatría define clásicamente a las alucinaciones como "percepciones sin objeto" en cualquiera de los 5 sentidos. El sujeto, suele explicar las alucinaciones a través de la conformación del delirio.
La Psiquiatría describe diferentes tipos de alucinaciones:
Auditivas: varían desde sonidos no estructurados hasta voces que dialogan acerca de los actos del paciente.
Visuales: de causa orgánica en su mayoría, también pueden presentarse en la esquizofrenia. Pueden oscilar entre formas simples y elementales como destellos de luz o figuras geométricas, hasta constelaciones de ángeles.
Olfatorias: son también frecuentes en pacientes con patología orgánica.
Cenestésicas o táctiles: el paciente experimenta la sensación de que algo lo está tocando. Una alucinación de este tipo bastante frecuente es la de los pacientes alcohólicos en delirium que alucinan con insectos que recorren su cuerpo.
Kinestésicas: el paciente experimenta la sensación de que su cuerpo es movido sin intermediación de su voluntad.
Hipnagógicas e hipnopómpicas: son las que pueden presentarse en sujetos normales al conciliar el sueño o al ir despertándose. El sujeto las rectifica al recuperar la claridad de conciencia.
MEMORIA
La memoria no es un fenómeno unitario, y depende de tres procesos relacionados: el registro, la retención y el recuerdo.
Amnesia: en general se manifiesta como un deterioro de la memoria reciente y de la memoria remota con conciencia normal.
Se considera amnesia anterógrada a la incapacidad de fijar o aprehender nueva información desde el comienzo de una enfermedad o traumatismo, y su duración es variable.
La amnesia retrógrada se refiere a la imposibilidad de evocar recuerdos anteriores a esas mismas causas.
JUICIO
El juicio consiste en complejas funciones mentales que incluyen el pensamiento analítico, valoraciones éticas y sociales y la profundidad de la comprensión o insight.
El juicio puede estar disminuido, en pacientes que cursan temporariamente con una alteración de la conciencia; ser deficiente, en pacientes con retardo mental; desviado, en pacientes delirantes; suspendido, cuando por alguna razón no puede valorarse en el momento del examen.
INSIGHT
Sinónimo de conciencia de situación y de enfermedad.
ES LA DISPOSICIÓN QUE PRESENTA EL PACIENTE A LA ENTREVISTA, CÓMO SE COMUNICA O CONTACTA CON NOSOTROS
ACTIVIDAD PSICOMOTORA
ES UN PROCESO EN EL QUE LA VOLUNTAD ACTÚA COMO GENERADORA Y PROPULSORA DEL ACTOS MOTORES.
1.- Elaboración del acto; desde que se inicia la intención de llevar a cabo un acto, es decir desde que se pone en juego la voluntad hasta la decisión de la ejecución
Normobulia: es el estado de actividad normal, e implica la voluntad de llevar a cabo una acción con conclusión eficaz de la misma.
Abulia: falta absoluta de voluntad, carencia de deseo o ineficacia en la puesta en marcha de la misma la cual no concluye en un acto.
Hipobulia: es una disminución de la actividad, un estadio de inactividad menor que la abulia.
Hiperbulia: es un aumento en la actividad; esto puede traducirse en conductas aumentadas.
2.- Ejecución en sí misma.
Apraxia: incapacidad de llevar a cabo un movimiento en una secuencia ordenada, por lo que los movimientos no concluyen en un acto eficaz.
Ecopraxia: es la repetición o imitación de actos realizados por otros. Tiene un carácter involuntario y automático,. Incontrolable.
Manierismo: implica la pérdida de espontaneidad y simplicidad en los movimientos, adornándose los mismos con un exceso de movimientos innecesarios para el acto.
Estereotipia: cuando uno de estos movimientos se sostiene repetidamente se constituye en estereotipia.
Negativismo: es una alteración del comportamiento que se expresa como una oposición a toda indicación que se sugiera. El negativismo puede ser pasivo o activo, según no realice o realice alguna acción contraria a la que se le indica, respectivamente.
Obediencia automática: el paciente se comporta como un autómata, obedeciendo toda orden sin oposición alguna.
Flexibilidad cérea: el paciente es capaz de mantener posturas de sus miembros absolutamente incómodas por tiempos muy prolongados sin que medie oposición a las mismas o sienta molestia alguna.
Cataplexia: es la pérdida súbita del tono muscular, quedando el paciente en total relajación muscular.
LENGUAJE
SE CONSIDERAN ALTERACIONES DEL LENGUAJE, LAS DERIVADAS DE DEFECTOS EN LOS PROCESOS CENTRALES DE ORGANIZACIÓN Y COMUNICACIÓN DEL MISMO.
El ejemplo más descriptivo de alteraciones orgánicas del lenguaje son las afasias, debidas a lesión por diferentes causas del área de Broca en el lóbulo frontal del cerebro para la afasia de expresión (puede procesar el pensamiento pero se encuentra imposibilitado de poder decirlo).
Y del área de Wernicke en el lóbulo temporal para la afasia de comprensión, donde la elaboración misma del pensamiento está alterada, por lo que el paciente dice cosas incomprensibles o sin lógica, así como no puede comprender adecuadamente lo que se le dice.
Disartria: Dificultad para la articulación de palabras
Neologismo: consiste en el uso de una palabra creada por el sujeto con peso de significación solo para él.
AFECTO / HUMOR
AFECTO: ES LA MANIFESTACION VISIBLE Y AUDIBLE DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES DEL PACIENTE A LOS ACONTECIMIENTOS EXTERNOS E INTERNOS (PENSAMIENTOS, IDEAS, RECUERDOS Y REFLEXIONES) AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN. Se expresa a través de respuestas autonómicas, la postura, los movimientos faciales, el cuidado y tono de voz, la vocalización y selección de palabras.
HUMOR: Puede entenderse al estado anímico bajo un aspecto relativamente más cualitativo. Implica la noción de ÁNIMO PREVALENTE EN UN SUJETO.
Eutimia: se le llama a la "normalidad" de la afectividad, es decir que implica un relativo equilibrio entre el placer y el displacer.
Hipertimia: implica un aumento en términos cuantitativos de la expresión de la afectividad, y puede tomar un tono placentero o displacentero.
Hipotimia: es una disminución en la expresión de la afectividad, manifestando el paciente una escasa respuesta a los estímulos.
Indiferencia afectiva (belle indiffrence): cuando la afectividad se encuentra anulada con relación al discurso. El paciente puede estar relatando lo más terrible sin manifestación afectiva alguna.
Labilidad afectiva: son cambios repentinos y bruscos de la calidad del afecto (de la risa al llanto, por ejemplo), sin que exista un estímulo desencadenante.
Disforia: se le llama así a una sensación afectiva displacentera difícil de precisar pero que no se relaciona directamente con angustia o ansiedad. Pueden padecerla aún pacientes maníacos, los cuales en general se sienten de buen ánimo, incluso dicen estar felices, pero en determinado momento esta misma sensación se les torna molesta.
PENSAMIENTO
El pensamiento es una de las funciones psíquicas más difíciles de definir y explorar, se refiere a los componentes ideativos de la actividad mental, es decir PROCESOS QUE SIRVEN PARA IMAGINAR, EVALUAR, PROYECTAR, CREAR. El pensamiento va conformando una direccionalidad y sentido de asociación de ideas, más allá de las disrupciones que puede presentar en su consecución.
Alteraciones del curso del pensamiento:
Bradipsiquia: cuando el paciente presenta una lentificación del curso del pensamiento, las respuestas que da a preguntas directas demuestran un prolongado período de latencia.
Taquipsiquia: aceleración patológica del curso
Robo del pensamiento: es la creencia o sensación del paciente de que algo o alguien le quita los pensamientos dejándole su mente en blanco.
Circunstancialidad: el discurso aparece con innumerables detalles innecesarios y lleno de oraciones subordinadas, aunque el paciente puede retomar la idea directriz.
Tangencialidad: semejante a la anterior pero en la que el paciente no puede retomar la idea.
Fuga de ideas: que lleva implícita una aceleración del curso del pensamiento que se acompaña de imposibilidad de poder seguir un eje directriz.
Disgregación: por otra parte, implica una pérdida en la fuerza de la idea directriz, con la consecuente pérdida de lógica del pensamiento.
Incoherencia: es un grado extremo de disgregación, y el pensamiento se vuelve incomprensible.
Alteraciones del contenido del pensamiento:
Ideas delirantes: la Psiquiatría define al delirio como un sistema anómalo de creencias, fijo, falso e irreductible aun frente a evidencias que lo refutan.
SENSOPERCEPCION
Término que hace referencia a la conjunción entre la capacidad sensorial de un sujeto y al campo de sus representaciones perceptivas. Implica por lo tanto dos áreas de estudio simultáneas, neurológica y psíquica. Las alteraciones más frecuentes de la sensopercepción son:
Ilusiones: son interpretaciones equivocadas frente a estímulos perceptivos reales, por lo que implican indemnidad de las vías sensoriales y de las representaciones. Existe objeto pero que se deforma al interpretarlo (nubes)
Alucinaciones: la psiquiatría define clásicamente a las alucinaciones como "percepciones sin objeto" en cualquiera de los 5 sentidos. El sujeto, suele explicar las alucinaciones a través de la conformación del delirio.
La Psiquiatría describe diferentes tipos de alucinaciones:
Auditivas: varían desde sonidos no estructurados hasta voces que dialogan acerca de los actos del paciente.
Visuales: de causa orgánica en su mayoría, también pueden presentarse en la esquizofrenia. Pueden oscilar entre formas simples y elementales como destellos de luz o figuras geométricas, hasta constelaciones de ángeles.
Olfatorias: son también frecuentes en pacientes con patología orgánica.
Cenestésicas o táctiles: el paciente experimenta la sensación de que algo lo está tocando. Una alucinación de este tipo bastante frecuente es la de los pacientes alcohólicos en delirium que alucinan con insectos que recorren su cuerpo.
Kinestésicas: el paciente experimenta la sensación de que su cuerpo es movido sin intermediación de su voluntad.
Hipnagógicas e hipnopómpicas: son las que pueden presentarse en sujetos normales al conciliar el sueño o al ir despertándose. El sujeto las rectifica al recuperar la claridad de conciencia.
MEMORIA
La memoria no es un fenómeno unitario, y depende de tres procesos relacionados: el registro, la retención y el recuerdo.
Amnesia: en general se manifiesta como un deterioro de la memoria reciente y de la memoria remota con conciencia normal.
Se considera amnesia anterógrada a la incapacidad de fijar o aprehender nueva información desde el comienzo de una enfermedad o traumatismo, y su duración es variable.
La amnesia retrógrada se refiere a la imposibilidad de evocar recuerdos anteriores a esas mismas causas.
JUICIO
El juicio consiste en complejas funciones mentales que incluyen el pensamiento analítico, valoraciones éticas y sociales y la profundidad de la comprensión o insight.
El juicio puede estar disminuido, en pacientes que cursan temporariamente con una alteración de la conciencia; ser deficiente, en pacientes con retardo mental; desviado, en pacientes delirantes; suspendido, cuando por alguna razón no puede valorarse en el momento del examen.
INSIGHT
Sinónimo de conciencia de situación y de enfermedad.
ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUATRICA
Dra. Myleen Madrigal Solano
1. Anamnesis y circunstancias de la entrevista
Es el lugar en donde se recopilan los datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Datos de filiación e identificación del paciente
Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, responsables.
Circunstancias de la entrevista y local: es necesario anotar la fecha, hora, local, quien (es) dan la historia y entrevistador.
2. Motivo de consulta
Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío o referencia, quiénes han sido los personajes implicados en la transferencia: El propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.
3. Enfermedad actual
Se describe cómo se presenta la enfermedad actualmente, desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas motivo de consulta, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si los síntomas cursan con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido algún tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como efectos secundarios o indeseables).
4. Historia personal
Es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Período del desarrollo, infancia tardía y vida adulta.
Período del desarrollo
Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado o no deseado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (si se puede, consignar el APGAR).
Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres.), y la existencia de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes.
Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la vez la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbación compulsiva.
Infancia Tardía
En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en actividades grupales, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse por el ocio, aptitudes, distracciones, áreas de interés. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y sexualidad.
Edad adulta
Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la instrucción, formación y prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido).
También es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religión que posee con sus familiares cercanos e hijos, sus actividades sociales, su situación vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos, sus sueños y fantasías.
5. Antecedentes patológicos personales
Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.
El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas son importantes en la evaluación del paciente con problemas de Salud Mental, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad.
Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.
Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas, antecedentes convulsivos, intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones).
Hábitos:
Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hayan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos, etc.).
También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda índole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen.
6. Antecedentes familiares
Se recopilan los datos de parentesco referidos a su origen familiar y núcleo familiar actual. Así mismo, es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumación o no de los mismos. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras sustancias tóxicas en el ámbito familiar.
7. Antecedentes patológicos personales
Se debe constatar las patologías médicas de familiares cercanos. La posible existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraños, etc.) en alguno de los miembros de la familia. Y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos.
8. Examen mental
-Actitud, aspecto y conducta
-Apariencia general
(edad aparente, apariencia sexual, vestuario, maquillaje, limpieza)
Actividad psicomotora
(Normobulia, Abulia, hipobulia, hiperbulia)
Ejecución de movimientos
(apraxia, ecopraxia, manierismo, estereotipias, agitación, estupor, negativismo, ecolalia, obediencia automática, flexibilidad cérea, catalepsia, tics).
Cooperación
(indiferente, preocupado, no coopera)
Voz
(volumen – tono)
Lenguaje
(verbal, señas, escrito, no comunica)
disartria, dislalia, afasia, mutismo, musitación, neologismos
Relación con entrevistador
(hostil, cooperador, desafiante, no fija mirada, infantil)
-Afecto / Humor
Eutimia
Hipertimia placentera (euforia, júbilo, exaltación, éxtasis)
Hipertimia displacentera (depresión)
Hipotimias (afecto aplanado, apatía belle indifference)
-Pensamiento
Producción: (real o irreal)
Curso: (Bradipsiquia, taquipsiquia, robo de pensamiento, fuga ideas, disgregación, pensamiento saltón, incoherencia, verborrea)
Contenido: (ideas de referencia, delirantes, obsesivas, compulsiones, fobias)
-Sensopersepción
(Ilusiones, alucinaciones)
-Capacidad intelectual
Conciencia (clara, lúcida, obnubilado, somnolencia, coma)
Orientación (normal, desorientado tiempo, espacio, persona)
Atención ( vigil, tenacidad, distractibilidad, concentración)
Memoria (reciente, pasada)
Inteligencia ( iniciativa, espontaneidad)
Cálculo (+, -)
Abstracción (refranes)
Vocabulario (según edad, escolaridad, cultura)
-Juicio
-Escala de valores en situaciones hipotéticas
-Insight
-Conciencia de enfermedad
-Confiabilidad
-Impresión diagnóstica
1. Anamnesis y circunstancias de la entrevista
Es el lugar en donde se recopilan los datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Datos de filiación e identificación del paciente
Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, responsables.
Circunstancias de la entrevista y local: es necesario anotar la fecha, hora, local, quien (es) dan la historia y entrevistador.
2. Motivo de consulta
Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío o referencia, quiénes han sido los personajes implicados en la transferencia: El propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.
3. Enfermedad actual
Se describe cómo se presenta la enfermedad actualmente, desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas motivo de consulta, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si los síntomas cursan con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido algún tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como efectos secundarios o indeseables).
4. Historia personal
Es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Período del desarrollo, infancia tardía y vida adulta.
Período del desarrollo
Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado o no deseado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (si se puede, consignar el APGAR).
Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres.), y la existencia de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes.
Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la vez la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbación compulsiva.
Infancia Tardía
En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en actividades grupales, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse por el ocio, aptitudes, distracciones, áreas de interés. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y sexualidad.
Edad adulta
Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la instrucción, formación y prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido).
También es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religión que posee con sus familiares cercanos e hijos, sus actividades sociales, su situación vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos, sus sueños y fantasías.
5. Antecedentes patológicos personales
Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.
El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas son importantes en la evaluación del paciente con problemas de Salud Mental, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad.
Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.
Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas, antecedentes convulsivos, intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones).
Hábitos:
Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hayan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos, etc.).
También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda índole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen.
6. Antecedentes familiares
Se recopilan los datos de parentesco referidos a su origen familiar y núcleo familiar actual. Así mismo, es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumación o no de los mismos. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras sustancias tóxicas en el ámbito familiar.
7. Antecedentes patológicos personales
Se debe constatar las patologías médicas de familiares cercanos. La posible existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraños, etc.) en alguno de los miembros de la familia. Y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos.
8. Examen mental
-Actitud, aspecto y conducta
-Apariencia general
(edad aparente, apariencia sexual, vestuario, maquillaje, limpieza)
Actividad psicomotora
(Normobulia, Abulia, hipobulia, hiperbulia)
Ejecución de movimientos
(apraxia, ecopraxia, manierismo, estereotipias, agitación, estupor, negativismo, ecolalia, obediencia automática, flexibilidad cérea, catalepsia, tics).
Cooperación
(indiferente, preocupado, no coopera)
Voz
(volumen – tono)
Lenguaje
(verbal, señas, escrito, no comunica)
disartria, dislalia, afasia, mutismo, musitación, neologismos
Relación con entrevistador
(hostil, cooperador, desafiante, no fija mirada, infantil)
-Afecto / Humor
Eutimia
Hipertimia placentera (euforia, júbilo, exaltación, éxtasis)
Hipertimia displacentera (depresión)
Hipotimias (afecto aplanado, apatía belle indifference)
-Pensamiento
Producción: (real o irreal)
Curso: (Bradipsiquia, taquipsiquia, robo de pensamiento, fuga ideas, disgregación, pensamiento saltón, incoherencia, verborrea)
Contenido: (ideas de referencia, delirantes, obsesivas, compulsiones, fobias)
-Sensopersepción
(Ilusiones, alucinaciones)
-Capacidad intelectual
Conciencia (clara, lúcida, obnubilado, somnolencia, coma)
Orientación (normal, desorientado tiempo, espacio, persona)
Atención ( vigil, tenacidad, distractibilidad, concentración)
Memoria (reciente, pasada)
Inteligencia ( iniciativa, espontaneidad)
Cálculo (+, -)
Abstracción (refranes)
Vocabulario (según edad, escolaridad, cultura)
-Juicio
-Escala de valores en situaciones hipotéticas
-Insight
-Conciencia de enfermedad
-Confiabilidad
-Impresión diagnóstica
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